تنظیم:

اپتومتریست ریحانه اکبرزاده

مهدی بهمن یار

علل کراتوکونوس، نشانه ها و 9 راه درمانی

کراتوکونوس بیماری پیش رونده چشمی است که در آن قرنیه نازک می شود شروع می کند به برآمده شدن و در نهایت شکل مخروطی پیدا می کند. این شکل مخروطی سر راه نور هنگام ورود به چشم قرار می گیرد و این باعث انحراف نور می شود.

کراتوکونوس می تواند در یک یا دو چشم رخ دهد و معمولا در دهه ی دوم یا سوم  شروع می شود.

نشانه ها و علایم کراتوکونوس:

غیر طبیعی شدن شکل قرنیه سبب نزدیک بینی پیش رونده و افزایش آستیگمات نامنظم و همچنین مشکلات دیگر و تاری دید می شود. همچنین سبب هاله بینی  و حساسیت به نور می شود.

اغلب بیماران مبتلا به کراتوکونوس با هربار مراجعه به اپتومتریست با تغییر نمره ی چشم خود در تجویز عینک روبرو می شوند.

چه چیزی باعث کراتوکونوس میشود؟

تحقیقات جدید نشان می دهد ضعف در بافت قرنیه منجر به کراتوکونوس می شود که ممکن است ناشی از عدم تعادل آنزیم های قرنیه باشد.این عدم تعادل، قرنیه را بیشتر مستعد تخریب اکسیدی بواسطه رادیکال های آزاد می کند که باعث تضعیف و برآمده شدن قرنیه به سمت جلو می شود.

چرا در یک خانواده اغلب بیش از یک فرد به آن مبتلا می شوند؟ فاکتور های ریسکی برای آسیب های اکسید شدن و ضعیف شدن قرنیه به استعداد های ژنتیکی برمی گردد.

درمان کراتوکونوس

در حالت معمول آن (وقتی خیلی پیشرفت نکرده است)،عینک ها یا لنز های تماسی نرم میتواند به کار رود.اما هرچه بیماری بیشتر پیشرفت کند و به صورت غیر عادی تغییر شکل دهد این عینک ها و لنزهای تماسی نرم نمی توانند اصلاح بینایی را برای مدت طولانی تامین کنند.

راهکار های درمانی کراتوکونوس پیشرفته:

1.کراس لینکینگ قرنیه ای

2.لنزهای سفارشی تماسی نرم

3.لنزهای تماسی با قابلیت نفوذ گاز(RGP)

4.لنزهای تماسی Piggy Backing

5.لنزهای تماسی هیبریدی

6.لنزهای صلبیه ای و نیمه صلبیه ای

7.حلقه های قرنیه ای

Topography-Guided Conductive Keratoplasty8.

9.پیوند قرینه ای

کراس لینکینگ قرنیه ای:

این روند که به آن کراس لینکینگ کلاژنی قرنیه ای یا CXL هم گفته می شود،برای متوقف کردن پیشرفت بیماری کراتوکونوس به بافت های قرنیه ای استحکام می بخشد.

دو نوع کراس لینکینگ قرنیه ای داریم:

1. بدون لایه اپیتلیوم 2.همراه با لایه اپیتلیوم

بدون لایه اپیتلیوم :

در این نوع،لایه بیرونی قرنیه که اپیتلیوم نامیده میشود از بین می رود تا به ریبوفلاوین که نوعی ویتامین B است و با اشعه یو وی فعال می شوند اجازه ورود به قرنیه را بدهد.

2.همراه با لایه اپیتلیوم:

در این نوع که نام دیگر آن ( Trans eptileial crosslinking) است، در طی درمان اپیتلیوم قرنیه ای دست نخورده باقی می ماند.در این روش به زمان بیشتری برای نفوذ ریبوفلاوین به درون قرنیه احتیاج داریم اما موافقان این روش دلایل زیر را دارند:

1. ریسک عفونت آن کمتر است

2.ناراحتی و اذیت کمتر

3.بازیابی بینایی درآن سریعتر است

دکتر Brian Boxer wachler کسی که در سال 2003 شروع به انجام و توسعه trans epithelial cross linking کرد نتایج بسیار خوبی درباره بیماران کراتوکونوس مانند bobsledder steve holcomb که سورتمه سوار بود و توانست با بهبود بینایی برنده مدال المپیک زمستانی سال 2010 شد،ارائه داد.

احتمال پیشرفت کراتوکونوس در مرد ها،ساکنین آمریکای لاتین و بعضی گروه های دیگر بیشتر است.

محققان دانشگاه در مرکز چشم michigam health system's kellogg و موسسه u-m، بزرگترین مطالعه ی  کراتوکونوس را انجام دادند. این مطالعه فاکتورهای ریسکی که هم اکنون به عنوان همراهان کراتوکونوس شناخته شده اند را آشکار کرد. درنتایج این مطالعات آمده مرد ها،آمریکایی های سیاهپوست و همینطور افرادی که آسم،      sleep apnea ،اختلالات تنفسی ،اختلالات مغزی،سندروم داون دارند امکان اینکه به بیماری کراتوکونوس(قوز قرنیه)مبتلا شوند بیشتر است.در حقیقت کسانی که دچار سندروم داون هستند شش برابر مستعد تر هستند برای اینکه دچار کراتوکونوس هم بشوند و همچنین شیوع کراتوکونوس در آمریکایی های سیاهپوست و لاتین های اصیل پنجاه درصد بیشتر از سفید پوستان است.

اگرچه راه های درمانی زیادی برای جلوگیری از پیشرفت کراتوکونوس وجود دارد اما اغلب مردم به علت عدم تشخیص به موقع بیماری نمی توانند از همه ی مزایای آن استفاده کنند.

اما با وجود اين تحقیقات جدید،متخصصین  گاهی نمی توانند دید بهتر به بیمارانی که در گروه های ریسکی کراتوکونوس هستند بدهند،پس به این ترتیب کراتوکونوس می تواند پیشرفت کند و باعث افت دید فرد شود.

.

در اپریل 2016،FDA موافقت از Avedro KXL سیستم درمان کراس لینکینگ قرنیه ای  کراتوکونوس پیشرونده را اعطا کرده است.این تاییده شامل استفاده دارویی و درمانی محلول چسبناک Photrexa از کمپانی Photrexaهمراه با سیستم KXL در طول عمل اعطا کرده است.

سیستم Avedros Photorexa/KXL اولین سیستم کراس لینکیگ کلاژن قرنیه ای است که تاییده ی تنظیمی مورد نیازجهت اجرا شدن توسط چشم پزشکان در ایالات متحده برای این وضعیت تهدید کننده بینایی کسب کرده است.

طبق گفته های شرکت،قبل از تاییده ی FDA بیش از 200 هزار بیمار چشمی توسط این سیستم در خارج از ایالات متحده درمان شده اند.

امکان دارد کراس لینکینگ قرنیه ای نیاز به پیوند قرنیه را در میان بیماران کراتوکونوس به میزان قابل توجهی کاهش دهد.

همچنین به عنوان روشی برای درمان یا پیشگیری از عوارض پیرو LASIK یا دیگر جراحی های تصحیح بینایی در حال بررسی است.

استفاده از ترکیب کراس لینکینگ قرنیه و ایمپلنت های قرنیه ای نتایج امیدوارکننده ای را برای درمان کراتوکونوس نشان داده است.

در یک مطالعه که در اوایل سال 2012 منتشر شد،کراتوکونوس خفیف در حال پیشرفت به سمت متوسط به طور امن و موفقیت آمیز به وسیله ی ترکیب کراس لینکینگ قرنیه ای و ایمپلنت یک IOL فاکیک توریک(لنز داخل چشمی) درمان شده است.

اخبار کراتوکونوس

کراس لینکینگ کلاژنی قرنیه ای چشم های کراتوکونوسی کودکان را پایدار می کند.

آگوست 2015 – کراسلینکینگ کلاژنی قرنیه (CXL) یک عمل نسبتا غیرتهاجمی که از کاربرد اصلی ریبفلاوین(ویتامین B2) و اشعه ی ماورابنفش برای تقویت اتصالات شیمیایی در قرنیه استفاده می کند،طبق مطالعه ی اخیر،به طور موثری چشم های کراتوکونوس کودکان پایدار شده است.

کراس لینکینگ قرنیه شاید بتواند به کوکان کراتوکونسی کمک کند.

محققین در دانشگاه بیمارستان کودکان Temple Street در دوبلین،ایرلند،پرونده ی پزشکی 13 تا 18 سال مبتلا به کراتوکونوس که CXL بر روی آن ها پیاده شده است را بازبینی کرده اند.جمعا 25 چشم 14 بیمار درمان و بازبینی شد.

اندازه گیری تیزبینی،خطاهای انکساری خفیف،شدت آستیگماتیسم و انحنای قرنیه قبل از درمان و سه،شش و 12 ماه پس از آن انجام می شود.

قبل از درمان،تیزبینی تصحیح نشده خفیف، تقریبا 20 تا 70 و تیزبینی تصحیح شده ی خفیف با عینک ها 20 تا 40 می باشد.یک سال بعد از CXL،UCVA ی خفیف تقریبا 20 تا 60 و BCVA خفیف از 20 تا 30 ارتقاء یافت.

اندازه گیری عیوب انکساری خفیف،مقدار آستیگماتیسم،نقشه ی خمیدگی قرنیه(توپوگرافی)،قبل و یکسال بعد از عمل پایدار باقی می مانند و هیچ عوارض قابل توجهی ندارد.

طبق مطالعه ی نویسندگان،CXL به طور موثری عیب انکساری و شکل قرنیه ی کودکان کراتوکونوسی را پایدار می کند همچنین تیزبینی  تصحیح شده ی آن هارا ارتقاء می دهد.

(گزارش کامل یک مطالعه که در چاپ ماه ژوئن مجله ی American Association for Pediatric Ophthalmology (JAAPOS)  منتشر شد.)

لنزهای تماسی نرم سفارشی:

اخیرا سازندگان لنزهای تماسی،لنزهای تماسی نرم سفارشی را که اختصاصا برای تصحیح کراتوکونوس خفیف به متعادل طراحی شده معرفی کرده اند.این لنزها بر اساس اطلاعات اندازه گیری شده از چشم های کراتوکونیک شخص ساخته شده اند و ممکن است از لنز های نفوذپذیر گاز(RGPها)یا لنز های هیبریدی برای بعضی از استفاده کنندگان مناسب تر باشد.

در ایالات متحده،لنزهای تماسی نرم که برای تصحیح کراتوکونوس در دسترس هستند عبارتند از:

لنزهای KeraSoft (Bausch + Lomb). این لنزهای هیدروژل سیلیکونی پرآب می توانند تا 20 دیوپتر از نزدیک بینی و دوربینی و تا 12 دیوپتر از آستیگماتیسم را تصحیح کنند.

لنزهای  NovaKone (Alden Optical).این لنز های هیدروژل آب متوسط می توانند تا 30 دیوپتر از نزدیک بینی و دوربینی و تا 10 دیوپتر از آستیگماتیسم را تصحیح کنند.

هردو لنز محدوده ی بسیار وسیعی از پارامترهای فیتینگ برای یک فیت سفارشی دارند و دارای دیامتر بزرگتری نسبت به لنزهای نرم معمولی هستند که این امر به جهت ثبات بیشتر روی چشم کراتوکونیک تنظیم شده است.

در مطالعه ای که اخیرا در مورد عملکرد بینایی لنزهای نرم توریک و لنزهای گازنفوذپذیر سخت برای تصحیح کراتوکونوس خفیف انجام شده، لنزهای RGPتیزبینی بهتری را در شرایط کنتراست پایین ارائه می کنند  اما لنزهای نرم توریک در شرایط سنجش تیزبینی در کنتراست بالا به همان اندازه RGPخوب عمل کرده اند.

لنزهای نرم توریک سفارشی همچنین می توانند گزینه ی خوبی برای پوشش موقت برای افراد کراتوکونیکی که توانایی تحمل پوشیدن لنزهای گازنفوذپذیر دائمی را ندارند، باشد.برای مثال لنزهای RGPمی توانند هنگام رانندگی یا کار استفاده شوند و لنزهای نرم می توانند هنگام فعالیت های راحت پس از کار برای استراحتی کوتاه در طول روز استفاده شوند.

لنزهای نرم توریک سفارشی برای کراتوکونوس مشخصا گرانتر از لنزهای تماسی نرم تنظیم شده هستند.

لنزهای گازنفوذپذیر تماسی:

اگر عینک ها یا لنزهای تماسی نرم نمی توانند کراتوکونوس را کنترل کنند،پس لنزهای تماسی گازنفوذپذیر معمولا درمان ترجیحی می باشند.مواد لنزهای سخت آن ها را قادر کرده تا بر روی قرنیه هلال بزنند و شکل نامتعادلش را با سطح صاف منعکس کننده بصورت یکنواخت برای ارتقاء بینایی جایگزین کنند.

اما لنزهای تماسی نرم از لنزهای تماسی GP می توانند برای استفاده راحت تر باشند.

همچنین،فیت لنزهای تماسی بر روی قرنیه ی کراتوکونیک دشوار و زمان بر می باشد.شما می توانید مراجعات متعددی به اپتومتریست داشته باشید تا او بتواند فیت و نسخه ی شمارا مخصوصا اگر کراتوکونوس شما در حال پیشرفت باشد به خوبی تنظیم کند.

لنزهای تماسی "Piggy Backing".

به این علت که فیت کردن یک لنز گاز نفوذپذیر بر روی یک قرنیه مخروطی شکل می تواند بعضی مواقع برای فرد کراتوکونوس ناراحت کننده باشد،برخی Piggy Backing را معرفی می کنند.برای کراتوکونوس این روش شامل قرار دادن یک لنز تماسی نرم،همانند یک لنز ساخته شده از سیلیکون هیدروژل،بر روی چشم و سپس فیت کردن یک لنزGP بر روی لنز نرم می باشد.این روش راحتی استفاده کننده را افزایش می دهد،زیرا لنز نرم همانند یک لایه زیر GP لنز سخت می باشد.

اپتومتریست شما فیت کردن لنز های تماسی  Piggy Back را از نزدیک به دقت مشاهده خواهد کرد تا مطمئن شود اکسیژن کافی به سطح چشم شما می رسد. بیشتر لنز های تماسی امروزه (هم GP و هم نرم)اساسا دارای نفوذپذیری کافی اکسیژن برای فیت Piggy Back را ایمن دارند.

لنزهای تماسی هیبریدی:

لنزهای تماسی هیبریدی clearkone  و UltraHealth از SynergEyes که ترکیبی از یک مرکز سخت با  نفوذپذیر بالای اکسیژن به همراه  یک skirt نرم محیطی ساخته شده است.این لنزها اختصاصا برای کراتوکونوس طراحی شدند و منطقه مرکزی GP لنزهلالی بر روی قرنیه مخروطی شکل برای افزایش راحتی تشکیل می دهد.

طبق Synerg Eyes،لنزهای تماسی هیبریدی اپتیک های کریسپ لنزهای تماسی گازنفوذپذیر و راحتی استفاده که در مجادله با لنزهای نرم می باشد را ارائه می کنند.UltraHealth از مواد سیلیکون هیدروژلی برای لنزهای نرم skirt استفاده می کند که انتقال اکسیژن بیشتری نسبت به  Skirt هیدروژلی ClearKone فراهم می کند.

UltraHealth و ClearKone در انواع وسیعی از پارامترها موجود هستند تا یک فیت که نسبت به شکل نامتعادل یک چشم کراتوکونیک خوب عمل کند را فراهم کند.

لنزهای اسکرال و نیم-اسکلرال.

این لنز ها دیامترهای بزرگی از لنزهای تماسی گازنفوذپذیرهستند  .لنزهای اسکلرال بخش زیادی از صلبیه را پوشش می دهند در حالی که لنزهای نیمه اسکلرال منطقه ی کوچکتری را پوشش می دهند.

از آن جا که مرکز لنزهای اسکرال و نیمه اسکلرال بر روی قرنیه ای با شکل نا متعارف هلال می زند،این لنز ها فشاری بر روی سطح مخروطی شکل برای فیت راحت تر وارد نمی کنند.این لنزهای بزرگتر معمولا پایدارتر از لنز های گازنفوذپذیر معمول هستند که با هر پلک زدن حرکت  می کنند زیرا آن ها بخش کوچکی از قرنیه را پوشش می دهند.

یک مثال از لنزهای اسکرال در ارتباط با تصحیح مشکلات بینایی با کراتوکونوس، Boston Scleral Lens Prosthetic Device (BSLPD) است.این لنز برای درمان خشکی چشم شدید که ممکن است به وسیله ی سندروم شوگرن و دیگر بیماری های سیستمیک و عوارض مرتبط با پیوند قرنیه ایجاد شده باشد استفاده می شود.

برای انتخاب این لنز  برای BSLPD شما باید یک وضعیت وخیم،غیرمعمول یا درمان ناپذیر داشته باشید.

در موارد نیازهای مالی،موسسه ی عام المنفعه بینایی بوستون،که BSLPD را توسعه داده است،ممکن است هزینه ی فیت کردن و لنز را تقبل کند،که اساسا چندین هزار دلار هزینه دارد.

رینگ های قرنیه

این رینگ ها که توسط Addition Technology  تولید شده اند تاییده ی FDA برای درمان کراتوکونوس در آگوست 2004 دریافت کرده است.رینگ دقیقا در زیر سطح چشم در کناره ی قرنیه قرار داده می شود و به تغییرشکل دادن قرنیه برای دید واضح تر کمک می کند.

رینگ های قرنیه ای معمولا زمانی به کار گرفته می شوند که دید بیمار با عینک و لنزهای تماسی بهبود نیابد.

مطالعات بسیاری نشان داده اند رینگ های قرنیه  می توانند تیزبینی تصحیح شده با عینک (BSCVA) یک چشم کراتوکونیک تا معادل 2 خط در چارت استاندارد بینایی ارتقاء دهند.ایمپلنت ها همچنین مزیت این را دارند که قابل حذف و تغییر هستند.عمل جراحی تنها 10 دقیقه وقت می برد.

اگر کراتوکونوس رو به پیشرفت باشد ،رینگ های قرنیه ممکن است پیوند را به تاخیر انداخته و یا از آن جلوگیری کنند.

Topography-Guided Conductive Keratoplasty

با این که مطالعات بیشتری نیاز است،اما نتایج اولیه مطالعه ای محدود شامل Topography-Guided Conductive Keratoplasty نشان می دهد این جراحی می تواند به ناهنجاری های مربوط به سطح قرنیه کمک کند.

این درمان که از انرژی امواج رادیویی استفاده می کند، توسط یک ربات کوچک در نقاط مختلفی در کناره های قرنیه موجب تغییرشکل  سطح قدامی قرنیه می شود.یک نقشه ی توپوگرافیک ساخته شده توسط تصویرسازی کامپیوتری از سطح چشم به ساخت نقشه های درمان انفرادی کمک می کند.

در اکتبر 2010،the American Journal of Ophthalmology  گزارش کرد که 15 تا 21 چشم کراتوکونیک به وسیله ی Topography-guided CK درمان شده اند،تقارن قرنیه ای بیشتری را کسب کرده اند.

پیوند قرنیه

بعضی اشخاص دارای کراتوکونوس توان تحمل لنز تماسی سخت را ندارند،یا به جایی رسیده اند که لنز های تماسی یا دیگر درمان های بینایی قابل قبولی ارائه نمی کنند.

آخرین راه درمان برای این افراد پیوند قرنیه است PK)  یا PKP) شناخته می شود.حتی پس از پیوند،شما به احتمال زیاد نیازمند عینک یا لنزهای تماسی برای وضوح دید می باشید.